دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
.jpg)
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 6
بررسی ارزش سطح سرمی AFP (آلفا فیتوپروتئین) در بیماران ناقل HBS Ag برای تشخیص هپاتوسلولار کارسینوما
یافته / دوره هشتم / شماره 1 / بهار 85 / مسلسل 27
دریافت مقاله: ، پذیرش مقاله:
( مقدمه: عفونت HBV با (یا بدون) سیروز کبدی در اکثر مناطق جهان ا جمله ایران مهمترین ریسک فاکتورهای HCC به شمار می روند. HCC در صورتی که زودتر تشخیص داده شود پیش آگهی بسیار کمتری دارد. از مهمترین روشهای غربالگری این تومور در جامعه استفاده از سونوگرافی و اندازه گیری سطح سرمی (AFP) به صورت دوره ای است.
در این مطالعه ارزش و دقت تشخیصی Alfa fetorprotein (AFP) در تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم در افراد ناقل سالم مورد بررسی قرار گرفت.
( مواد و روش ها: در این مطالعه 2452 فرد ناقل HBSAg بدون شواهد سیروز کبدی یا سرطان کبدی بمدت 3 سال (1380-1378) توسط سونوگرافی و اندازه گیری AFP هر 6ماه یکبار مورد بررسی قرار گرفته اند . مردان و زنان غیر حامله ای که سطح سرمی افزایش یافته داشتند با روشهای تصویر نگاری مورد بررسی زیادتر قرار گرفته اند .
( یافته ها: AFP بالاتر از ng/ml 20 در 32 بیمار دیده شد که در بررسیهای نهایی 13 مورد ( 40% ) سرطان کبدی HCC به روش بیوپسی و تصویرنگاری ثابت شد. افزایش تولید AFP تنها 35% بود که میزان قدرت پیشگویی یک تست جهت تشخیص هپاتوم ناکافی است.
( نتیجه گیری: AFP به تنهایی یک روش تشخیص مفید و کارآمد جهت تشخیص سرطان کبد در بیماران ناقل HBSAg نمی باشد و دارای ارزش پیشگوئی کننده و حساسیت و اختصاصیت قابل قبولی در این بیماران نمی باشد .
واژه های کلیدی: آلفا فیتو پروتئین، هپاتیت B، هپاتوسلولار کارسینوم
مقدمه
عفونت ویروسی هپاتیت B (HBV)1 یکی از مسائل بهداشتی مهم جامعه ما است (1). بین 1 تا 5 درصد جامعه ایران مبتلا به این ویروس بصورت نا قل سالم می باشند (2). از عوارض مهم کبدی نا شی از این ویروس می توان سیروز کبدی و سرطان کبد یا هپا تو سلولار کارسینوم (HCC) را نام برد.(3) سیروز وعفونت HBV با یابدون سیروز کبدی در اکثر مناطق جهان از جمله ایران مهمترین ریسک فاکتورهای HCC بشمار می روند(4). HCC در صورتیکه زودتر تشخیص داده شود پیش آگهی بسیار بهتری دارد (5). از مهمترین روشهای غربالگری این تومور در جامعه استفاده از سونوگرافی و اندازه گیری سطح سرمی آلفا فیتوپروتئین (AFP ) بصورت دوره ای است.(6و7 ) مقادیر با لاتر از mg/lit 10 از AFP در سرم بعنوان یک ریسک فاکتور مستقل پیشگویی کننده HCC در اکثرمطالعات پیشنهاد شده است (6، 8، 9). AFP یک گلیکوپروتئین است که توسط سلولهای سرطانی HCC تولید می شود (12-10) AFP از سال 1956 شناخته شده و جهت کشف موارد ساب کلینیکال HCC بکار رفته است.(13، 14).
در این مطالعه بررسی ارزش سطح سرمی AFP بالاتر از ng/ml 20 در بیماران کهHBS Ag مثبت بودند جهت تشخیص HCCمورد ارزیابی قرارگرفته است.
مواد و روش ها
در این مطالعه مقطعی – توصیفی آینده نگر بیماران HBS Ag که بصورت دوره ای در کلینیک سرپایی مورد آزمایشات ادواری قرارگرفته اند از ابتدای سال 1378 تا پایان سال 1380 بمدت 3 سال جهت مطالعه انتخاب شده اند.
HBS Ag به روش RIA3 چک شده است . بیماران HCV مثبت ، هموکروتوز ، ویلسون ، خانمهای حامله ، هپاتیت حاد ویروسی ، هپاتیت اتو ایمیون و یا مصرف داروهای هپاتو توکسیک و تومورهای شکمی از مطالعه حذف شده اند.
تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم:
AFP به روش RIA کنترل شد و در صورتیکه مقادیر آنها بالاتر از 20ng/ml بود بیماران از نظرHCC توسط یک روش تصویر نگار رایج مثل سونوگرافی وCT اسپیرال بررسی شدند.در صورتیکه ضایعه فضاگیر توسط روش تصویر نگاری تایید شد آنگاه نمونه بافت شناسی بصورت بیوپسی بسته ویا در صورت عمل جراحی بیوپسی باز تهیه شد.
تعداد 2452 فرد ناقل HBS Ag در این مدت مطاله شدند که بیماران به فواصل 4تا 6 ماه کنترل شد.
روش های آماری: با توجه به فرمول حجم نمونه و برآورد واریانس اختلافات در جامعه 0025/0 Sz = و وقتی برابر 51% حجم نمونه محاسبه شده است . از آزمون ANOVA تست آماری برای نتایج داده ها شده است .
یافته ها 1
سطح AFP در 32 بیمار HBS Ag با لاتر از ng/m10 بود که کمترین مقدار ng/ml24 بالاترین مقدار ng/ml400 (متوسط ng/ml6/69). بود.
HCC در13 بیمار( 40% ) به روش بیوپسی و تصویر نگاری اثبات شده که 9 نفر مرد (سن بین 75 –40 سال) و 4 نفر زن بودند. سن بین 67 –38 سال HCC در مردان 2 برابر زنان بود. سن بیماران دارای هپاتوم در کل بین 75 –38 سال بود و متوسط سن 7/60 سال بوده است. متوسط سنی بیماران مذکر با هپاتوم 62 سال و متوسط سنی بیماران مونث 2/58 سال بوده است.
سطح سرمی AFP در مردان ng/ml400 -26 بود متوسط میزان آن ng/ml 7/127 بود.
سطح سرمی AFP در زنان بین ng/ml250-18 و متوسط آن ng/ml72 بود. در کل سطح سرمی متوسط AFP در کل بیماران 4/1111 (05/0p<) بود. سطح متوسط سرمی AFP در مردان بالاتر از زنان بود.
از 32 نفر از بیماران HBS Ag که سطح سرمی AFP بالاتر از ng/ml20 داشتند، هپاتوم (HCC ) در 19 بیمار اثبات نشد (65 %)، متوسط سن بیمارانی که AFP از ng/ml20 داشتند ولی هپاتوم نداشته اند 32 سال (بین 67 تا25 سال ).
بحث
در عفونت مزمن با HBV، شیوعHCC در حدود 2 تا 3 درصد در سال است (18). سیروز کبدی ریسک فاکتور مهمی جهت ایجاد کارسینوم هپاتوسلولار است. بنابراین تشخیص زودرس و اولیه کارسینوم هپاتوسلولار ممکن است در بهبود طول عمر بیماران با سیروز موثر باشد.توسعه هپاتوسلولار کارسینوم در هپاتیت مزمن Bدر حالیکه سیروز رخ داده باشد بیشتر دیده می شود؛ ولی ممکن است در بیماران مزمن حتی در غیاب سیروز اتفاق بیفتد (19، 20).
حدود 80% هپاتوسلولار کارسینوم همراه با سیروز بوده که نمایانگر مهمترین فاکتور پیش سرطانی در این بیماری می باشد. مطالعات نشان داده که تشخیص زودرس کارسینوم هپاتوسلولار در سیروز تنها شانس معالجه این بیماری است (21). پیشنهاد می شود که غربالگری هپاتوسلولار کارسینوم با انجام مطالعات سونوگرافیک و بررسی سطح AFP در تمام بیماران با هپاتیت مزمنB با فواصل زمانی متنوع بین 4و12 ماه انجام شود(21).با توجه به اینکه هپاتوسلولار کارسینوم عمومآ یک بیماری مهلک است طول عمر طولانی مدت زمانی که رزکسیون تومور یا پیوند کبد صورت گیرد حاصل می شود.
افزایش متوسط AFP(بین 10 و ng/ml 500) و گهگاه متجاوز ازng/ml1000 ممکن است در بیماران با هپاتیت مزمن یا سیروز کبدی دیده شود. افزایش دوره ای (ng/ml10>) در متجاوز از 20% بیماران با هپاتیت مزمن و در 40% بیماران سیروتیک دیده شده است.(25-21).
بالا رفتن آلفافتو پروتئین ممکن است همراه با تبدیل سروکون ورسیون1 ازe HB آنتی ژنمی به HBe آنتی بادی مثبت همراه با نکروز برایدگینگ2 کبد باشد (26). این افزایش زمانی که درجه بالائی از فعالیت التهابی در داخل کبد وجود دارد یا در فاز انتهائی هپاتیت حاد وقتی که فعالیت کبد بهبود می یابد رخ می دهد.
هر چند این مشاهدات منتهی به این فرض شده که ترشح غیرمعمول AFP ناشی از تکثیر سلولی یا رژنراسیون کبدی است؛ اما در همه موارد این فرض صادق نیست. برای مثال بعد از رزکسیون کبد(در کبدغیر بیمار) هیچگونه افزایشی در سطح AFP دیده نشده است.سطح آلفا فتوپروتئین (بین ng/ml 10 و ng/ml1000) در یک محدوده خاص است. به غلت اینکه هر دو شرایط خوش خیم یعنی هپاتیت مزمن و سیروز و هپاتوسلولارهای کوچک ممکن است در این محدوده قرار گیرند و از آنجا که پزشکان اغلب به فکر هپاتوسلولار کارسینوم های منشا یافته از سیروز هستند، این حقیقت که AFP می تواند در بیماران با هپاتیت مزمن منحصراً بالا باشد، مشکل کلینیکی بزرگی را بهمراه داشته است.متجاوز از 40% بیماران با هپاتوسلولار کارسینوم دارای سطح AFP بالای ng/ml1000 هستند (27). گزارش شده که HCC کوچک تمایز یافته کمتر از 2 سانتی متر بندرت سطح سرمی AFP قابل تشخیص پیدا می کنند (28). به علت اینکه چنین تومور هائی عمومآ توسط غربالگری سونوگرافیک تشخیص داده می شوند تعداد تومورهای AFP منفی در حال افزایش و حساسیت تست AFP برای HCC در حال افت است (29).
تومورهای کوچک عمومآ همراه با سطح پائین تری از AFP هستند، هرچند که هیچ ارتباط مستقیم و واضحی بین سطح AFP و اندازه تومور وجود ندارد (29).
مردان با HCC تمایل به سطح سرمی AFP بالاتری از زنان نشان می دهند (30-29). همچنین نشان داده شده که افزایش بیشتری در سطح متوسط سرمی AFP در بیماران جوانتر وجود دارد (32-31). بیماران HBSAg با HCC دارای فرکانس بیشتری از سطح بالای AFP هستند؛ ولی عموما با هپاتیت مزمن فعال یا سیروز همپوش1 میشوند.بنابر این اختصاصیت (Specifity) تست AFPبرای تشخیص HCC در بیماران با هپاتیت مزمن و سیروز کاهش یافته است (32). چندین مطالعه افزایش آشکار مثبت شدن AFPرا در میان بیماران HCC با سیروز زمینه ای نسبت به آنهائی که سیروز نداشته اند نشان داده (33، 34).
حساسیت و اختصاصیت تستAFP به عنوان نشانگر تشخیصی HCC بستگی به سطح انتخاب شده آن دارد.در یک مطالعه روی 239 بیمار با هپاتیت مزمن 277 بیمار سیروزی و95 مورد HCC در مراحل کلینیکی متنوع دارای حساسیت %9/78و اختصاص %78 وقتی سطح برش بیشتر از ng/ml20 بود برای تشخیص HCC در نظر گرفته شد (35). وقتی سطح سطح برش از ng/ml 200 بیشتر باشد اختصاصی شدن تست به 6/99% ولی حساسیت به6/52% افت می کند.برای شناسائی افزایش متوسط سطح AFP در بیماران با بیماری مزمن کبدی یک برش ng/ml500-400 در کلینیک برای تشخیص Hcc بکار میرود.سطح سرمی AFP پیش از آنکه تومور توسط تکنیک های تصویری تشخیص داده شود، ممکن است افزایش یابد.بنابر این یافتن افزایش سطح آلفا پروتئین بدون شواهدی از یک تومور نمی تواند صرفآ معرف مثبت ـ کاذب بودن تست باشد. برای محاسبه اختصاصیت، سوابق باید از بیماران سیروتیکی که بیشتر از یک سال بدون شواهد هپاتوسلولارکارسینوم پیگیری شده اند مشتق شود.عمومآ سطح بیشتر از ng/ml 500 در بیمارانی که دارای بیماری مزمن کبدی هستند اندیکاسیون تحقیق بیشتر برای یافتن ضایعه را دارند .در بیماری با توده کبدی تشخیص داده شده بوسیله تکنیکهای تصویری و بیماری مزمن کبدی سطح AFP بیشتر از ng/ml500 با تشخیص هپاتوسلولار کارسینوم مطابقت دارد.
در این مطالعه 32 بیمار ناقل HBSAg میزان AFP بالاتر ازng/ml 20 داشتندکه از از این تعداد با میزان بالایAFP تنها نفر13(35%)مبتلا به HCC بودند و 65% بیماران بعد از بررسی و پیگیری فاقد شواهدی از HCC بودند.این امر نشان می دهد که افزایش تولید AFP تنها در یک سوم موارد HCC را نشان می دهد و مابقی موارد افزایش AFPبدلیل HCC نمی باشد. به عبارتی دیگر دامنه مثبت جهت نشان دادن هپاتوسلولار کارسینوم توسطAFP تنها 35% می باشد که این میزان قدرت پیشگوئی یک تست جهت تشخیص هپاتوم ناکافی می باشد.بعلاوه بیش از دو سوم موارد بالا بودن AFP بدلیل HCC نمی باشد.اگر مقادیر برش را از ng/ml 20 به ng/ml 15 کاهش دهیم شاید موارد مثبت HCC افزایش یابد؛ ولی موارد منفی کاذب زیادتر شده و باعث هزینه های اضافی بر بیمار خواهد شد.
نتیجه گیری
این مطالعه نشان داد که همه بیماران با هپاتیت مزمن B و سیروز کبدی با سطح بالای AFP دارایHCC نبوده و غربالگری هپاتوسلولار کارسینوم در بیماران ناقل HBSAg ارزش اقتصادی ندارد.پیشنهاد می شود که سوروایلانس بیماران با هپاتیت مزمن B با مطالعات سونوگرافیک انجام شود و بررسی سطح AFP در بیماران با یافته های مثبت سونوگرافیک جهت تآئید تشخیص بکار رود .
